文章轉自：醫藥觀察家報                      

本期嘉賓

本報特約觀察家、億利資源集團執行董事、高級副總裁 申文求

美迪集團四川金藥師制藥有限公司控銷事業部營銷總監 黃兵

廣東龍康醫藥有限公司采購部總監 陸佩珊

現狀及原因分析

藥品短缺在全國各地并非是新鮮事。

近幾年出現短缺的藥品，根據其臨床療效分析，大部分為臨床必需藥品，以心臟病手術的必備藥品“魚精蛋白注射液”為例，在歷經五年前全國缺貨后，如今仍一度在全國多地再次出現供貨緊張，甚至導致不少醫院多例心臟病體外循環手術被迫暫停、推延。

而根據相關價格分析，過半品種為價格低廉的藥品，從“一項對342中短缺藥品的調研”的研究結果顯示：從單位常規包裝價格看，有211種短缺藥品的價格在30元以下，占61.7%，而其中10元以下的藥品有130種、5元以下的藥品有89種、3元以下的藥品有55種。目前，從藥品市場上的短缺藥品來看，主要集中在廉價藥、兒童用藥和罕見病藥（見圖1）。

通用名	劑型	原因梳理
多巴胺	注射液	廠家反饋不能按中標價供貨
鹽酸消旋山莨菪堿	注射液	廠家反饋原料短缺、價格上漲，不能正常供應
氟尿嘧啶	注射液	廠家反饋不能按中標價供貨
復方泛影葡胺	注射液	廠家反饋不能按中標價供貨
葡萄糖酸鈣	小容量注射液	廠家反饋原料短缺、價格上漲，不能正常供應
碳酸氫鈉	注射液	廠家反饋原料短缺、價格上漲，不能正常供應
硫酸鎂	注射液	廠家反饋原料短缺、價格上漲，不能正常供應
爐甘石	外用溶液劑	廠家反饋不能按中標價供貨
碳酸氫鈉	粉針劑	廠家反饋不能按中標價供貨
尼可剎米	小容量注射液	廠家反饋不能按中標價供貨
復方氨林巴比妥	注射液	廠家反饋不能按中標價供貨
甲氧氯普胺	小容量注射液	廠家反饋不能按中標價供貨
鹽酸利多卡因	小容量注射液	廠家反饋不能按中標價供貨
維生素K1	小容量注射液	廠家反饋原料短缺、價格上漲，不能正常供應
尼可剎米	小容量注射液	廠家反饋原料短缺、價格上漲，不能正常供應
氯化琥珀膽堿注射劑	注射液	廠家反饋不能按中標價供貨
二羥丙茶堿	小容量注射液	廠家反饋原料短缺、價格上漲，不能正常供應
二羥丙茶堿	小容量注射液	廠家反饋不能按中標價供貨

圖1：部分無法正常供應藥品一覽表

對此，廣東龍康醫藥有限公司采購部總監陸佩珊指出，成本高，利潤低，市場需求量小，是造成越來越多藥品短缺的主要原因；而一些價格低廉的臨床必需藥品，因生產成本不斷上漲，銷售價格不斷下降，利潤稀薄，生產企業缺乏生產的意愿。

藥企的無利可圖，毋庸置疑，這是藥品短缺出現的最大原因。本報特約觀察家、億利資源集團執行董事、高級副總裁申文求指出，除了企業的效益問題外，還有國家政策對藥品質量管控的趨嚴，如仿制藥一致性評價、藥品流通領域的清查、生產工藝的核查等等政策對藥品各方面要求的嚴加監管，使得有些企業會自主放棄一些藥品的生產。

藥品市場是一個相當特殊的市場。雖然從去年開始國家放開了絕大部分藥品的定價，由市場定價，但在長期的惡性競爭之下，市場銷售機制的復雜與環節多，而要從藥品利潤的“分羹者”如此之多，往往形成生產者從藥品銷售中能夠獲取的利潤空間小，甚至無法補償生產成本，繼而生產者就喪失了繼續生產的欲望，藥品的研發更是停滯不前，逐漸地市場上便無該藥品可供患者選擇。

據業內人士介紹，導致藥品短缺的原因是多方面的，這其中考驗著藥企的誠信和責任意識，主要體現在，藥企在藥品招投標過程中，雖然中標，卻不及時足額供貨，或者不按中標價供貨，而是違規擅自漲價，“這樣一來，不僅中標價形同虛設，而且將導致廉價藥退出市場等嚴重后果。藥企的這種行為，對廉價藥失或起到關鍵的助推作用�！�

除此之外，原料獨家壟斷、生產技術未能及時更新、藥品流通渠道的不順暢及在“以藥養醫”機制下，醫院的藥品采購目錄普遍采用“高價藥”等等原因都導致部分藥品短缺。

政策還需“幫手”襯

事實上，為解決藥品短缺的問題，早在2014年4月，國家衛計委等八部委便發布了《關于印發做好常用低價藥品供應保障工作意見的通知》，從生產、流通、價格、招采、使用等各方面進行“救治”，但收效甚微。之所以如此，在美迪集團四川金藥師制藥有限公司控銷事業部營銷總監黃兵看來，主要因為一些出臺政策的實施對市場的影響有限，且其不可能在短時間內對已形成的市場引起大幅度的改變，何況該政策也不具備緊湊的持續以及連貫性。加之，我國現今是市場經濟，離開了市場的驅動，單靠政府有形之手的一力主導，很難解決市場頻發的藥品短缺問題，更不是長久之策。

隨后，國家在《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見（國辦發〔2015〕7號）》文件中，提出了“對婦兒�？品菍＠�藥品、急（搶）救藥品、基礎輸液、臨床用量小的藥品（上述藥品的具體范圍由各省區市確定）和常用低價藥品，實行集中掛網，由醫院直接采購”的具體規定。

現實與想象之間總有一道無法逾越的“鴻溝”。如同陸佩珊指出，政府文件提出集中采購，確實保障了招標的公平性并確保了藥品的中標率，但執行過程中，還是存在一定的難度。就廣東省“急（搶）救藥品” 為例，取全國（不含廣東�。┳畹腿齻��。▍^、市）中標價的平均值與廣東省現行入市價兩者之間低值作為入市價，該類型的藥品在招標中仍存在限價現象，藥價并沒有真正放開。如限價不能滿足整個運作成本，生產企業只能放棄該產品在該地區的銷售，就會造成該地區藥品短缺。

“對于全面掛網的品種，招標限價是生產企業考慮的唯一因素，在生產成本不斷上漲的情況下，如限價不斷下降，勢必壓縮藥品利潤，這直接影響生產企業是否應標”。陸佩珊進一步指出，在招標限價的基礎上，在生產企業與醫院之間進行再二次議價，并在沒有設置最低議價標準的情況下，有一些生產企業為了能中標，惡意壓低價格，中標后又供應不上或者不再供應，形成惡性循環。由此一來，招標政策的制定則顯得尤為重要，是解決“短缺”藥品的首要條件。

與此同時，為了能夠進一步改善藥品“短缺”，尤其是廉價藥短缺的問題。近期，國家衛生計生委體改司副司長姚建紅指出，解決措施包括四個方面：納入目錄管理、信息系統、納入定點生產管理、政府價格管理�！靶l計委提出的這四個方面的解決措施，令人欣喜，畢竟其表明了國家在持續關注廉價藥短缺的整治并有所動作。但從市場需求側來講，若不打破以藥養醫的機制，其他任何政策或舉措，包括剛剛提到的四個方面均是表面文章，無法治本，不過其對提高藥企生產積極性有很大的幫助。另外，國家還應對廉價藥短缺進行系統的梳理，除生產環節外，更要兼顧上游的供應及下游的渠道，才能調動各個利益相關者來綜合解決短缺問題�！秉S兵直言不諱道，并進一步指出，作為不同于普通商品的藥品，其在選擇使用上很大程度需要依賴包括醫院的醫生、藥店的藥師等專業人員的推薦，患者自身沒有選擇的權利。所以被納入醫保目錄的廉價藥品種，一旦醫生不開，患者仍然無法使用，最終結果也是差強人意的。

值得一提的是，衛計委提出了把廉價藥、部分常用短缺藥納入定點生產管理，并將其作為一項非常重要的工作推行�！耙环矫�，國家十分推崇這種為儲備藥而生產的模式；另一方面，還能從政策上鼓勵、引導更多的企業去生產和參與。應警惕的是，只有把定點生產放在市場機制內，多考慮市場的綜合因素，才能成為一個有效的管理辦法。若只放在幾個大的藥廠生產，一旦某一家或兩家企業生產出了問題，仍觸發廉價藥的短缺�！� 黃兵如是說。

可見，要想真正改變藥品短缺的現狀，還有很長的一條路需要走，這不僅關乎國家政策的如何執行，還有政策的如何落地，以及藥企如何順承等。

當下，就國家層面來說，不僅要從政策上要鼓勵更多企業來生產，并參與進來，而且還要從標準的制定上，更多地考慮市場的綜合因素。陸佩珊進一步提議道，建議國家針對急（搶）救藥品、臨床采購困難、臨床必需藥品、短缺藥品等制定相關目錄和規定，提倡各省份在招標規則制定中，放開招標價格，制定合理指導價，確保生產企業、流通企業、醫院利益，激勵生產企業生產的積極性，引導醫院選擇的主動性。

簡單來說，價格管理已不是廉價短缺藥解決的首要途徑了，要知道，2014年，國家便取消了最高零售限價的規定，但廉價藥的自主定價從未落實。對此，黃兵分析指出其未被落地的障礙主要有：其一，來自市場評論的壓力。從市場角度來說，大家都認為藥價非常高，實際上，很多廉價藥的價格非常低。國家一旦放開藥價，廣大的媒體及群眾會感性的認為藥價高了很多。理性地來看，廉價藥的提速遠遠沒跟上消費者消費水平的上升速度或水平。這就需要國家在民情方面進行正確的引導。其二，生產企業自主定，缺乏適當的引導。之前出現過很多藥價暴漲的情況。其三，潛在的原料壟斷問題。一旦廉價藥被盤活，很可能會出現原料的壟斷。

歷史遺留的問題，要有真正“鏟除”的決心。就在日前，工信部等六部門聯合印發《醫藥工業發展規劃指南》，為低價藥、部分藥品短缺藥提出了保障短缺藥品供應、完善國家醫藥儲備體系、滿足多樣化市場需求等具體的解決方案。

在《指南》中，就保障短缺藥品供應能力方面就提出，加強藥品供需信息監測，建立藥品短缺預警體系，綜合運用監管、醫保、價格、采購、使用等政策，引導企業開發和生產短缺藥，重點解決罕見病藥、兒童用藥缺乏和急救藥、低價藥供應保障能力弱等問題。支持建設小品種藥物集中生產基地，繼續開展用量小、臨床必需、市場供應短缺藥品的定點生產試點。

對于完善國家醫藥儲備體系，修訂《國家醫藥儲備管理辦法》，充分發揮國家醫藥儲備功能，提升儲備資源利用效率。在應急保障的基礎上，建立常態短缺藥品儲備。優化實物儲備結構，豐富儲備方式，增加技術、產能和信息儲備。健全地方醫藥儲備，加強中央、地方儲備的互補聯動。完善儲備管理信息系統，提高信息整合處理和應急響應能力。

對于滿足多樣化市場需求，鼓勵企業在發展重大疾病治療藥物和高性能醫療器械的同時，對已有產品開展各種形式的微創新，改善患者體驗，提高患者依從性，滿足多層次、個性化的市場需求，促進我國游客境外購買需求回歸。重點豐富兒童用OTC藥物品種和劑型，發展家用醫療器械產品，改進產品設計、功能定位和包裝形式，滿足消費者自我健康管理需求。

藥品短缺經常告急，痼疾難祛，惡劣影響不言而喻。所幸國家痛矯藥品短缺宿弊的力度及決心始終如一。政府有形之手的指引從未缺席，并繼續引導著企業開發和生產短缺藥，重點解決罕見病藥、兒童用藥缺乏和急救藥、廉價藥供應保障能力弱等問題，藥品短缺何時休之問，在不遠的將來，或可休矣。

連線專家

醫藥觀察家：在您看來，行業內存在的原料壟斷經營行為對當前藥品短缺影響如何？

申文求：造成當前我國藥品短缺宿弊難清的原因錯綜復雜，其中，值得警惕的一點是因原材料供給而導致藥品的短缺。隨著醫藥行業價格競爭的加劇、藥企生產成本的提高，不少生產企業會走壟斷原材料，并憑借壟斷地位提高原料價格，甚至不外賣原料只供自己生產，將競爭對手擠出市場的旁門左道。據悉，個別醫藥貿易公司與相對銷售量較大的制劑廠家聯合起來，將成品價格大幅提高，原料也只供給這幾家合作的大制劑廠家，其他銷售量較少的制劑廠無法采購原料的現象屢見不鮮。特別是有些生產廠家較少的普藥原料藥，廠家生產出原料藥后并不直接賣給藥品制劑企業，而是先賣給某個商業公司，商業公司幾個月后再轉手將原料藥賣出，原料的價格隨之成倍上漲。上漲之下，是大量生產藥企無法承受的切身之痛。這不僅會造成市場部分藥品價格虛高，更極大的加劇了藥品生產企業成本的壓力，進而會導致眾多藥企利潤被嚴重壓縮，甚至出現負利潤。如此這般，還何談藥品的繼續生產？不能生產的藥品便會陸續出現斷供，藥品短缺現象及民眾的用藥恐慌等可想而知的緊跟而來。

事實上，一些普藥原料藥的壟斷經營已成為行業內公開的“秘密”。之前市場一直存在的皮膚病用藥無極膏便是因原料的壟斷才出現區域性短缺的現象�，F在一些企業耍原料獨家壟斷的手段，讓很多生產藥企哪怕是“巧婦”也“難為無米之炊”，并在藥企陷入此困境之時，向其進行“饑餓營銷”——即如果你不按照我的規則，經過我來運作，我就不賣給你原料的“流氓霸道”行徑——加以控制，進而達到“獨霸”市場，增加盈利的目的。在這個過程中，藥品短缺自然而然的應運而生。據我所知，去痛片的短缺也是如出一轍。盡管任何情況下都會有一些良心不好的人鉆政策洞子來掙錢，但這些進行原料壟斷的企業是毋庸置疑應當被堅決打擊的。隨著藥品短缺的頻發，打擊壟斷顯得迫在眉睫。

為了進一步凈化醫藥市場，保障民眾用藥，國家早已以強勢姿態對壟斷原料的不良行為進行了堅決的打擊，并受到了業界的認可。但部分原料因壟斷價格瘋漲等仍十分嚴重。無疑諸藥品生產企業及廣大百姓將會是最大的受害者，這也與我國醫改的本意相違背。所以，政府應當高舉無形之手，繼續加大對壟斷原料行為的查處力度，積極發揮對原料藥研發及生產的指引及鼓勵，讓民眾真正有藥可用。

醫藥觀察家：總的來說，目前無論從生產還是價格來看，似乎已形成一套完整的體系，您認為這些措施是否能夠解決廉價藥短缺問題？為什么？

黃兵：這些舉措從一定程度上能夠緩解廉價藥的短缺現狀，但若想從根本上解決，可能還要先實現醫藥分家。因為現在藥品銷售的終端依舊集中在公立醫院，銷售比例至少占百分之七八十。這意味著生產企業在目前情勢下，基本上沒太大的話語權，仍會受到需求端的反制。當然解決此問題非一日之功，會是個漫長的過程，而從生產企業角度來說，我們非常愿意積極地配合國家出臺的相關政策，并十分期待國家在這一塊有所動作。

另外，我覺得應該加上以下方面：短缺藥品信息的及時上報。正如大多正常醫藥企業會從產出角度出發，建立的短缺預警機制一樣，國家也可以效仿，并用在對廉價藥的管理以及監控等方面。尤其是在低價藥藥品目錄內，建立短缺藥品的預警機制，確實是一個可行的辦法。如今“互聯網+”時代下，各行各業均處于信息化系統的端口，國家更應當在信息、機制上實現互聯互通，并不斷地加以完善，不失為解決廉價藥藥品短缺的一個非常重要的手段。

面對藥品短缺現象或者為了達到預警短缺之效，可以積極利用藥品相關信息上的互聯。如藥品需求信息，當某一種藥或某幾種藥需求量大的時候，信息系統便可以對相關的企業起到一個預警的作用，或者是從原材料方面，提供一些積極的提示。這樣以來，很多生產企業盲從生產的情況就能很好的得到避免。在信息機制越來越完善的情況下，更多的藥企開始按需生產，按照市場發展的趨勢來生產，將能很好的平衡藥品供需，保障民眾用藥。

黎子悠、王曉曉/文

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